Оглавление:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (Минздрав РБ) от 18 июня 2010 г. N 1335-Д «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 24 марта 2008 г. N 291-Д «Об утверждении классификатора групп населения и категорий заболеваний»

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (Минздрав РБ)
от 18 июня 2010 г. N 1335-Д
«О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики
Башкортостан от 24 марта 2008 г. N 291-Д «Об утверждении классификатора
групп населения и категорий заболеваний»

Во исполнение постановления Правительства Республики Башкортостан от 26 мая 2010 г. N 187 «О предоставлении мер социальной поддержки отдельным группам населения и гражданам при амбулаторном лечении» и в целях ведения персонифицированного учета граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение, приказываю:

1. Изложить преамбулу приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 24 марта 2008 г. N 291-Д «Об утверждении классификатора групп населения и категорий заболеваний» в следующей редакции:

«Во исполнение постановления Правительства Республики Башкортостан от 26 мая 2010 г. N 187 «О предоставлении мер социальной поддержки отдельным группам населения и гражданам при амбулаторном лечении» и в целях ведения персонифицированного учета граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение».

2. Классификатор групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно # изложить в новой редакции, согласно приложению N 1 настоящего приказа.

3. Форму «Персонифицированный учет граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении» изложить в редакции, согласно приложению N 2 настоящего приказа

4. Приложение N 3 приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 24 марта 2008 г. N 291-Д «Об утверждении классификатора групп населения и категорий заболеваний» изложить в новой редакции, согласно приложению N 3 настоящего приказа.

3. Исключить пункт 4 приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 24 марта 2008 г. N 291-Д.

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой.

base.garant.ru

Приказ мз 291

1. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. №924н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология».

2. Приказ МЗ и СР РФ от 12 апреля 2011 г. №302н «Об утверждении перечня вредных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры».

3. Приказ МЗ и СР РФ от 13 октября 2005 г. №633 «Об организации медицинской помощи».

4. Постановление правительства РФ от 01.12.2012 г. №715 «Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих».

5. Приказ МЗ РФ от 12 августа 2003 г. №403 «Об утверждении и введении в действие учетной формы №089/У-КВ «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса …..».

6. Приказ МЗ РФ от 30 июля 2001 г. №291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем».

7. Приказ МЗ РФ от 26.03.2001 г. №87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».

8. Приказ Росстата от 29.12.2011 г. №520 «Об утверждении форм №34 и №9 федерального статистического наблюдения».

9. Постановление Правительства РФ от 18.06.2006 г. №378 «Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире».

10. Приказ МЗ и СР РФ от 17.05.2012 г. №565Н «Об утверждении порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинён в результате противоправных действий»

Документы Министерства здравоохранения МО, регламентирующие работу кожно-венерологической службы Московской области

1. Информационное письмо МЗ МО от 18.06.2012 г. №191 «О порядке оформления врачами дерматовенерологами медицинской документации на детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, родившихся от матерей, перенесших сифилис, или больных сифилисом».

2. Постановление Правительства Московской области от 22.12.2011 г. №1621/52 «О Московской областной программе государственных гарантий оказания гражданами Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».

3. Информационное письмо МЗ МО от 08.09.2012 г. №2-49/212сл. (без названия. Содержание: об оказании медицинской помощи больным злокачественными лимфомами в Московской области).

4. Информационное письмо МЗ МО от 11.05.2011 г. №02-49/578 исх. «О состоянии работы по выявлению и лечению больных нейросифилисом».

5. Решение Коллегии МЗ МО от 27 августа 2010 г. протокол №6/3 «О развитии дерматовенерологической службы Московской области».

6. Информационное письмо МЗ МО от 18.06.2009 г. №02-49/933 исх. «О регистрации ИППП и заразных кожных болезней».

7. Информационное письмо МЗ МО от 21.05.2009 г. №22-28/791 исх. «О недостатках в работе ЛПУ по профилактике и борьбе с ИППП».

8. Приказ МЗ МО от 20 ноября 2008 г. №716 «О совершенствовании организации специализированной медицинской помощи».

9. Информационно-методическое письмо МЗ МО от 29 октября 2008 г. «О состоянии и мерах по снижению врожденного сифилиса в Московской области».

10. Приказ МЗ МО от 20.05.2008 г. №249 «О ведении больных ранним нейросифилисом».

11. Информационное письмо МЗ МО от 01.07.2008 г. «О состоянии диагностики и лечения, больных нейросифилисом в Московской области и мерах по их совершенствованию».

12. Приказ МЗ МО от 04.12.2006 г. №432 «О мерах по совершенствованию работы учреждений здравоохранения Московской области по профилактике и лечению инфекций, передающихся половым путем».

13. Решение коллегии МЗ МО от 30.06.2006 г. протокол №5/3 «О мерах по совершенствованию работы органов управления здравоохранения муниципальных образований и учреждений здравоохранения Московской области по профилактике и лечению инфекций, передающихся половым путем».

14. Приказ МЗ МО от 30.06.2006 г. №268 «О совершенствовании порядка оказания дерматовенерологической медицинской помощи населению Московской области».

15. Постановление Правительства Московской области от 16.01.2006 г. №13/1 «О передаче (приеме) в государственную собственность Московской области имущества муниципальных учреждений здравоохранения».

16. Приказ МЗ МО от 21.04.2005 г. №80 «О совершенствовании медицинской помощи больным чесоткой в Московской области».

mokvd.ru

Центр повышения квалификации работников здравоохранения

  1. Главная››
  2. Руководителям сестринского персонала и кадровой службы медицинских организаций››
  3. Электронная библиотека››
  4. НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ АКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СРЕДНЕГО МЕДПЕРСОНАЛА››
  5. Организация лечебно — диагностического процесса››
  6. ПРИКАЗ ОТ 23 НОЯБРЯ 2000 Г. N 291 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ»››

ПРИКАЗ ОТ 23 НОЯБРЯ 2000 Г. N 291 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ»

В целях повышения эффективности оказания неотложной помощи и лечения больных с анафилактическим шоком с учетом лечебно-диагностических современных технологий утверждаю:

  1. «Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке» (приложение 1).

Приказываю:

  1. Главному врачу — начальнику управления здравоохранения г. Омска Стороженко А.Е., главным врачам областных лечебно-профилактических учреждений, главным врачам ЦРБ обеспечить:
    1. Аттестацию медицинских работников по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке ежегодно и при приеме на работу (приложение 1, р. 6).
    2. Ежемесячный контроль полного набора медикаментов и оснащения, необходимого для диагностики и лечения анафилактического шока во всех лечебно-профилактических подразделениях (приложение 1, р. р. 4, 5).
    3. Ежеквартальный контроль знаний медицинского персонала по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке (приложение 1, р. 6).
  2. Директору областного центра повышения квалификации работников здравоохранения Левахину Б.В.:
    1. Включить вопросы клиники и неотложной помощи при анафилактическом шоке в соответствии с утвержденным алгоритмом в программу всех циклов последипломной подготовки (приложение 1).
  3. Зам. начальника ГУЗАО, председателю аттестационной комиссии Люст С.В.:
    1. Просить ректора ОГМА профессора Новикова А.И. включить вопросы клиники, диагностики, лечения анафилактического шока, в соответствии с утвержденным алгоритмом, в программу всех циклов последипломной подготовки (приложение 1).
    2. Просить председателя Государственной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности Котенко С.В. руководствоваться при лицензировании ЛПУ утвержденным алгоритмом диагностики и лечения анафилактического шока (приложение 1).
    3. Организовать совместно с главными специалистами подготовку и издание «Алгоритмов оказания неотложной помощи при угрожающих жизни состоящих в терапевтической, хирургической практике» для врачей педиатров, терапевтов, акушеров-гинекологов, хирургов и врачей др. специальностей. В срок к 01.07.2001.
  4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на зам. начальника ГУЗО Олейник Э.Н., Юняева Н.А.

ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ ГУЗАО ОТ 23 НОЯБРЯ 2000 Г. N 291

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Раздел 1. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (АШ) — угрожающая жизни системная реакция организма, обусловленная аллергическими (опосредованными Ig E) реакциями организма в ответ на введение лекарственных веществ, пищевых продуктов, на укусы насекомых, пчел и змей. Способ проникновения антигена в организм и его количество не влияют на скорость и тяжесть развития АШ.

При анафилактоидной реакции возбуждающий фактор после попадания в организм действует на неиммунологические активирующие системы. Отличить анафилактические реакции от анафилактоидных клинически невозможно.

  1. При назначении любого лекарственного препарата уточнить были ли ранее аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты. Обратить внимание на наследственность по аллергии.
  2. Оценить необходимость назначения того или иного препарата (исключить полипрогмазию).
  3. При возможности вводить лекарственные препараты медленно и в разведении.
  4. При наличии аллергии на конкретный препарат категорически запрещено его применение и применение препаратов этой группы.
  5. Наличие в кабинете, где проводится инъекции, необходимого оборудования и медикаментов для оказания неотложной помощи.
  6. Знание персоналом клиники, тактики и алгоритма оказания неотложной помощи при АШ.

Клиническая симптоматика АШ характеризуется внезапным ухудшением состояния ребенка через 1 — 30 минут после воздействия аллергена.

Ранние клинические проявления АШ связаны с поражением кожных покровов, сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Кожные симптомы: изменения цвета кожного покрова или цианоз слизистых, акроцианоз, возможно похолодание конечностей, внезапное ощущение чувства жара и/ или зуда, возможно появление крапивницы, отека тканей (отек Квинке) любой локализации.

Сердечно-сосудистые симптомы: быстрый, слабый пульс и аритмии, боли в области сердца, снижение АД ниже возрастной нормы вплоть до коллапса. Норма систолического АД у детей старше 3 лет: 90 + 2п (п — возраст в годах).

Респираторные симптомы: чувство стеснения в груди, осиплость голоса, свистящее и аритмичное дыхание, кашель, одышка.

Неврологические симптомы: беспокойство, чувство страха, быстро сменяющееся угнетением сознания, вплоть до его потери (кома), возможны судороги.

Желудочно-кишечные симптомы: резкие боли в животе, тошнота, рвота.

Неотложная помощь при АШ проводится на месте возникновения шока, лицами оказавшимися рядом (лучше 2 — 3 человека), не дожидаясь развития развернутой или терминальной стадии заболевания строго в соответствии с нижеприведенным алгоритмом. Эффективность лечебных мероприятий зависит от быстрого, комплексного и одновременного их проведения.

Раздел 2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ФАП, УЧАСТКОВАЯ БОЛЬНИЦА)

  1. Прекратить введение препарата, вызвавшего шок, если игла в вене, ее не вынимать и терапию проводить через эту иглу.
  2. Отметить время попадания аллергена в организм, появления жалоб и первых клинических проявлений аллергической реакции.
  3. При возможности привлечь для помощи 1 — 3 человек, имеющих навык оказания неотложной помощи (мед. работник, вет. работник, зоотехник, учитель, вплоть до родителей).
  4. Через посредника вызвать более опытного мед. работника и сообщить врачу ЦРБ о имеющемся подозрении на анафилактическую реакцию (должен быть телефон дежурного врача ЦРБ и врача реанимации).
  5. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Тепло укрыть. Положить голову набок, выдвинуть челюсть вперед при западении языка.
  6. Оценить состояние пациента, жалобы. Измерить пульс, артериальное давление (АД), температуру (поставить термометр). Оценить характер одышки, распространенность цианоза. Провести осмотр кожных покровов и слизистых. При снижении АД на 20% от возрастной нормы — заподозрить развитие анафилактической реакции.
  7. Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород. При нарушении ритма дыхания или его затруднении проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
  8. Наложить жгут на место выше введения препарата, если это возможно.
  9. Положить холод на место инъекции или укуса.
  10. При введении аллергического препарата в нос или в глаза, промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина 1 — 2 капли.
  11. При подкожном введении препарата, вызвавшего шок обколоть крестообразно место инъекции 0,3 — 0,5 мл раствора адреналина (1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 3 — 5 мл физиологического раствора).
  12. Ввести 0,1% раствор адреналина 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл на 10 мл физиологического раствора (в/венно, п/к, в мышцы дна полости рта — под язык).
  13. Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) физиологическим раствором со скоростью 20 — 40 мл/кг в час (при невозможности обеспечить данную скорость через одну вену, проводить инфузии в 2 — 3 вены одновременно). При подъеме АД уменьшить скорость инфузии в 2 — 3 раза.
  14. Глюкокортикоиды: преднизолон 5 — 10 мг/кг или гидрокортизон (солукортеф) 10 — 15 мг/к или метилпреднизолон (солю — медрол, преднол) 10 — 30 мг/кг. При необходимости повторить через 2 — 4 часа.
  15. При сохраняющейся гипотонии повторное введение адреналина в прежней дозе через 20 минут до 3 раз в час.
  1. Гипосенсибилизирующие средства (димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг не более 5 мл).
  2. При бронхоспазме 1 — 2 дозы сальбутамола (беротека) с интервалом 20 минут, не более 8 доз, или эуфиллин в/венно 2,4% раствор 1 мл/год жизни не более 10 мл.
  3. При судорогах в/венно медленно под контролем АД и пульса диазепам (или седуксен, реланиум, сибазон) 0,5% раствор 0,05 — 0,1 мл/кг не более 2 мл.
  4. Постоянный контроль за жизненно важными функциями организма (АД, пульс, дыхание) с интервалом 5 — 10 минут. Быть готовым для проведения сердечно-легочной реанимации при развитии терминальных состояний.
  5. Экстренный вызов реаниматолога на себя, транспортировка в сопровождении реаниматолога с проведением интенсивной терапии в дороге и готовностью к проведению сердечно-легочной реанимации. Противопоказания для транспортировки:
    • систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
    • судороги
    • некупированная дыхательная недостаточность
    • терминальное состояние

В сопроводительном листе указать: паспортные данные, причину анафилактической реакции и время ее возникновения, оказанную помощь с указанием времени введения препарата и дозы.

Раздел 3. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ЦРБ, ОДКБ И ДР. ЛПУ)

Выполняет тот кто первым оказался на месте случившегося, как, правило, мед. сестра.

  1. Прекратить введение препарата, вызвавшего шок, если игла в вене, ее не вынимать и терапию проводить через эту иглу.
  2. Отметить время попадания аллергена в организм, появления жалоб и первых клинических проявлений аллергической реакции.
  3. При возможности привлечь для помощи 1 — 3 человек из окружающего медицинского персонала.
  4. Через посредника вызвать врача отделения и реаниматолога (должен быть телефон реанимации).
  5. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Тепло укрыть. Положить голову набок, выдвинуть челюсть вперед при западении языка.
  6. Оценить состояние пациента, жалобы. Измерить пульс, артериальное давление (АД), температуру (поставить термометр). Провести осмотр кожных покровов и слизистых. При снижении систолического АД на 20% от возрастной нормы — заподозрить развитие анафилактической реакции.
  7. Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород. При нарушении ритма дыхания или его затруднении проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
  8. Наложить жгут на место выше введения препарата, если это возможно.
  9. Положить лед на место инъекции.
  10. При введении аллергического препарата в нос или в глаза, промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина 1 — 2 капли.
  11. При подкожном введении препарата, вызвавшего шок, обколоть крестообразно место инъекции 0,3 — 0,5 мл раствор адреналина (1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 10 мл физиологического раствора).
  12. До прихода врача подготовить систему для внутривенных вливаний с 400 мл физиологического раствора, флакон физиологического раствора для разведения лекарств, 2 мл и 5 мл шприцы 5 — 6 штук, ампулы с адреналином, глюкокортикоидами (преднизолон или гидрокортизон, солу-медрол, преднол), димедролом.
  13. По команде врача вводится внутривенно струйно на физиологическом растворе 0,1% адреналина 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл (при невозможности ввести в/венно возможно введение в мышцы дна полости рта — под язык или подкожно), при сохраняющейся гипотонии — повторить ч/з 20 мин.
  14. Восполнение ОЦК физиологическим раствором со скоростью 20 — 40 мл/кг в час. (при невозможности обеспечить данную скорость через одну вену, проводить инфузии в 2 — 3 вены одновременно). При подъеме АД на 20% или нормализации давления скорость инфузии уменьшается. При сохраняющейся артериальной гипотензии — продолжение инфузионной терапии с прежней скоростью и оценкой результатов каждые 5 — 10 минут.
  15. Глюкокортикоиды: преднизолон 5 — 10 мг/кг или гидрокортизон (солукортеф) 10 — 15 мг/кг, метилпреднизолон (солю-медрол, преднол) 10 — 30 мг/кг. При необходимости повторить через 2 — 4 часа.
  16. Транспортировка в реанимационное отделение в сопровождении врача реаниматолога с постоянной инфузией и контролем за жизненно важными функциями.

Проводится, как правило, в реанимационном отделении (все лекарства вводятся внутривенно, при необходимости катетеризируется центральная вена).

  1. Продолжение восполнения ОЦК. Скорость зависит от степени нормализации АД.
  2. Адреналин — постоянная инфузия. Скорость также зависит от степени нормализации АД: 0,005 — 0,05 мкг/кг/мин. Если на фоне титрования адреналина сохраняется артериальная гипотензия или тахикардия переходят на титрование раствора норадреналина 0,05 мкг/кг/мин. до получения желаемого эффекта.
  3. Димедрол 1% раствор 0,05 — 0,1 мл/кг, не более 5 мл.
  4. При бронхоспазме 1 — 2 дозы беротека (сальбутамола) с интервалом 15 — 20 минут, но не более 8 доз, или эуфиллин 5 — 6 мг/кг разовая доза в течение 20 минут, затем титрование 0,5 мг/кг/час на физиологическом растворе.
  5. При судорогах — диазепам 0,5% раствор 0,05 — 0,1 мл/кг под контролем АД и пульса.
  6. При нестабильной гемодинамике и/или нарастании дыхательной недостаточности — перевод больного на ПВЛ с большим пиковым давлением на вдохе (15 — 25 см водного столба), ПДКВ — 5 см водного столба, концентрацией кислорода 60 — 100%.
  7. Введение седативных средств перед интубацией и при судорогах должно быть очень осторожное, так как они снижают АД. Рекомендуется диазепам, фентанил, калипсол.
  8. Обязательная госпитализация в реанимационное отделение даже при эффективной основной терапии, т.к. через 12 — 24 часа после первой реакции может наблюдаться реакция замедленного типа.
  9. Сообщить (для ЦРБ) в РКЦ ОДКБ (тел.: 33-43-45, 33-45-47) или ОКБ (тел. 23-03-36, 24-10-71) и согласовать лечение и тактику ведения.
  10. Провести обследование больного: развернутый анализ крови, ЭКГ, рентгенография легких, ПАК, белок крови, калий, натрий, кальций, глюкоза, мочевина, креатинин.
  11. Контроль за жизненно важными функциями (мониторинг).
  12. Контроль психоневрологического статуса.
  13. Контроль диуреза.
  14. После перевода в профильное отделение выписка из стационара не ранее 12 — 15 дня после шока. В дальнейшем контроль аллерголога через месяц.

Раздел 4. СПИСОК МЕДИКАМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ В ПРОЦЕДУРНЫХ КАБИНЕТАХ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯАНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

  1. Раствор адреналина 0,1% — 1 мл N 10 амп.
  2. Физиологический раствор (0,9% р-р натрия хлорида) флаконы 400 мл N 5.
  3. Глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокортизон) в ампулах N 10.
  4. Димедрол 1% р-р — 1 мл N 10 амп.
  5. Эуфиллин 2,4% р-р — 10 мл N 10 амп. или сальбутамол для ингаляций N 1.
  6. Диазепам 0,5% р-р 5 — 2 мл. — 2 — 3 амп.
  7. Кислородная маска или S-образный воздуховод для проведения ИВЛ.
  8. Система для внутривенных инфузий.
  9. Шприцы 2 мл и 5 мл N 10.
  10. Жгут.
  11. Вата, бинт.
  12. Спирт.
  13. Сосуд со льдом.

Раздел 5. АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

cpkrz-omsk.ru

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 11 марта 2013 г. N 121н г. Москва «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях»

Зарегистрирован в Минюсте РФ 6 мая 2013 г.

Регистрационный N 28321

В соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 196; N 37, ст. 5002; 2013, N 3, ст. 207), приказываю:

1. Утвердить прилагаемые Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 мая 2007 г. N 323 «Об утверждении порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 июня 2007 г., регистрационный N 9613);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 января 2009 г. N 16н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 мая 2007 г. N 323» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 февраля 2009 г., регистрационный N 13268);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2009 г. N 710н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 мая 2007 г. N 323» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 декабря 2009 г., регистрационный N 15552).

Министр В. Скворцова

Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях

1. Настоящие Требования устанавливаются к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях в зависимости от условий оказания медицинской помощи и применяются в целях лицензирования медицинской деятельности.

2. При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:

анестезиологии и реаниматологии;

вакцинации (проведению профилактических прививок);

rg.ru

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация
Федеральное законодательство

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздравмедпрома РФ от 19.07.96 N 291 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ САНАТОРНО — КУРОРТНОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ»
  • На момент включения в базу документ опубликован не был

ПРИКАЗ Минздравмедпрома РФ от 19.07.96 N 291 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ САНАТОРНО — КУРОРТНОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ»

Санаторно — курортное лечение является важным этапом в комплексной системе противотуберкулезных мероприятий и направлено на достижение медицинской и трудовой реабилитации больных туберкулезом.

В настоящее время в России функционирует 86 круглогодовых и 7 сезонных санаториев на 15069 коек для лечения взрослых больных туберкулезом и 174 санатория на 21544 койки развернуто для детей и подростков. Сеть туберкулезных санаториев федерального подчинения насчитывает 17 учреждений на 4925 коек, в том числе 3 санатория на 965 коек для детей и подростков.

Коечный фонд туберкулезных санаториев страны позволяет полностью обеспечить больных туберкулезом санаторным лечением. Однако, при имеющейся потребности в данном виде лечения у 200 — 220 тыс. больных туберкулезом, в 1995 году санаторное лечение получили только 130227 больных, из них более 20 тысяч — в санаториях федерального подчинения.

Неудовлетворительная материально — техническая база большинства санаторно — курортных учреждений и значительное удорожание транспортных расходов являются основными причинами значительного снижения использования санаторных учреждений в лечении больных туберкулезом. За последние 5 лет число взрослых, получивших лечение в туберкулезных санаториях, уменьшилось на 26 тысяч, а детей — на 12 тысяч человек.

Материально — техническая база местных туберкулезных санаториев в основном не отвечает современным требованиям: большинство из них размещено в приспособленных помещениях, не оснащено необходимой лечебно — диагностической аппаратурой, что привело к сокращению коек в санаториях для взрослых больных туберкулезом в республиках Бурятия, Карелия, Коми, Марий Эл, Татарстан, а также в Волгоградской, Свердловской, Челябинской областях, а для детей — в Иркутской, Мурманской, Самарской, Тульской областях и других административных территориях.

Не уменьшается число нарушений при отборе и направлении больных туберкулезом на санаторное лечение (Владимирская, Саратовская, Ульяновская, Ярославская области, Алтайский край). Около 10% взрослых больных туберкулезом прибывают в санаторий с опозданием, в том числе в связи с поздним получением путевки (Астраханская, Кемеровская, Оренбургская области и другие административные территории).

Потребность в санаторном лечении как взрослых, так и детей, больных туберкулезом, имеет тенденцию роста, что обусловлено неблагополучной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу в стране, резко ухудшающимся состоянием здоровья населения, а также достижением высоких результатов санаторного лечения с улучшением функциональных показателей у 95 — 98% больных туберкулезом.

Современная концепция организации санаторного лечения предусматривает расширение роли и значения туберкулезных санаториев в оздоровлении контингентов противотуберкулезных учреждений, что определено изменениями диспансерной группировки, высокой потребностью больных туберкулезом в санаторном лечении, а также внедрением в практику современных методов комплексного лечения для достижения медицинской, трудовой реабилитации и восстановления социально — психологического статуса больных туберкулезом.

В целях совершенствования организации санитарного лечения больных туберкулезом, повышения его эффективности:

1. Методические указания «Показания для направления взрослых, больных туберкулезом органов дыхания, и лиц из групп риска в санатории федерального и местного подчинения» (Приложение 1).

2. Методические указания «Показания для направления взрослых, больных туберкулезом внелегочных локализаций, и лиц из групп риска в туберкулезные санатории» (Приложение 2).

3. Методические указания «Показания для направления детей и подростков, больных и угрожаемых по заболеванию туберкулезом, на санитарно — курортное лечение» (Приложение 3).

4. Методические указания «Методика дифференцированного использования антиоксидантов и других патогенетических средств в комплексном лечении больных туберкулезом легких» (Приложение 4).

5. Методические указания «Лечение больных саркоидозом органов дыхания в санаторных условиях» (Приложение 5).

6. Методические указания «Реабилитация взрослых, больных туберкулезом мозговых оболочек и центральной нервной системы, в санаторных условиях» (Приложение 6).

7. Методические указания «Коррекция скрытых нарушений углеводного обмена у детей, инфицированных и больных туберкулезом, в санаторных условиях» (Приложение 7).

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

1.1. Довести до сведения врачей противотуберкулезных учреждений правила отбора, показания и противопоказания для направления контингентов противотуберкулезных учреждений на санаторное лечение (Приложения 1 — 3).

1.2. Повысить ответственность санаторно — курортных отборочных комиссий за качество отбора и направления больных туберкулезом на санаторное лечение и оформление им медицинских документов.

1.3. Ежеквартально проверять работу санитарно — курортных отборочных комиссий при противотуберкулезных учреждениях по организации учета, своевременного и правильного направления больных туберкулезом в санаторий.

1.4. Не допускать сокращения коек в санаториях для больных туберкулезом, для чего принять меры по укреплению материально — технической базы санаториев, созданию надлежащих условий для быта больных, организации санитарно — гигиенического режима, внедрению достижений науки в области диагностики и лечения туберкулеза и сопутствующих заболеваний.

2. Начальникам Зональных управлений специализированных санаториев Минздравмедпрома России, главным врачам туберкулезных санаториев федерального подчинения:

2.1. Осуществлять мероприятия по укреплению материально — технической базы санаториев федерального подчинения, рациональному использованию коечного фонда, сокращению случаев опозданий и досрочных отъездов больных. Срок — постоянно.

2.2. Разработать план повышения квалификации сотрудников санаториев и график прохождения аттестации на присвоение квалификационной категории. Срок — 1996 год (декабрь).

2.3. Проработать с врачами туберкулезных санаториев методические указания по направлению больных туберкулезом на санаторное лечение (Приложения 1 — 3). Срок — 1996 год (ноябрь).

3. Отделу санаторно — курортной и реабилитационной помощи (Течиев Г.А.)

3.1. Ежегодно проводить проверку деятельности 2-х туберкулезных санаториев федерального подчинения с последующим обсуждением на Координационном совете по санаторно — курортной помощи.

3.2. Внести предложение об открытии на базе республиканских туберкулезных санаториев «Выборг-7», «Лесное», «Плес» отделений для лечения медицинских работников противотуберкулезных учреждений. Срок — до 1 ноября 1996 года.

3.3. Обеспечить постоянный контроль за рациональным использованием коечного фонда туберкулезных санаториев федерального подчинения.

4. Планово — финансовому Управлению (Климкин М.В.) внести в Правительство Российской Федерации предложение о финансировании федеральных санаториев на уровне, обеспечивающим их нормальное функционирование.

5. Директорам Научно — исследовательских институтов фтизиопульмонологии: Российского (Приймак А.А.), Санкт — Петербургского (Васильев А.В.), Уральского (Соколов В.А.), Новосибирского НИИ туберкулеза (Краснов В.А.), Якутского филиала НПО «Фтизиопульмонология» (Егоров Б.А.) и директору Центрального НИИ туберкулеза РАМН Хоменко А.Г.:

5.1. Совершенствовать формы и методы оказания методической и консультативной помощи туберкулезным санаториям по организации диагностической и лечебной работы на современном уровне, внедрению достижений науки в практику, выполнению планов НИР по совместной работе. Срок — постоянно.

6. Главному фтизиатру Минздравмедпрома России Приймаку А.А.:

6.1. Подготовить информационное письмо «О состоянии организации санаторной помощи больным туберкулезом и перспективах ее развития». Срок — 1996 год (октябрь).

6.2. Разработать Методические указания «Комплексные методы лечения больных туберкулезом в санаторных условиях». Срок — 1997 год.

6.3. Совместно с Российским научным центром реабилитации и физиотерапии (Боголюбов В.М.) провести научное исследование по разработке критериев оценки эффективности лечения больных туберкулезом в санаторных условиях, включая сопутствующие заболевания. Срок — 1998 год.

6.4. Совместно с Сочинским НИИ курортологии и физиотерапии (Алексеев В.И.) провести изучение состава минеральных источников на курорте Туапсе (санаторий «Агрия») для использования минеральных вод в терапии больных туберкулезом, разработать показания к их применению и режим приема. Срок — 1998 год.

7. Разрешаю размножить настоящий Приказ в необходимых количествах экземпляров.

8. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра Ваганова Н.Н.

Приложение 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности РФ
от 19 июля 1996 г. N 291

Санаторное лечение является важным этапом в организации комплексной терапии больных туберкулезом и профилактики туберкулеза среди лиц из групп риска. Для роста влияния роли санаториев в оздоровлении контингентов противотуберкулезных учреждений возникла необходимость расширить показания для санаторного лечения взрослых, состоящих на диспансерном учете. Прежде всего это касается впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с отягощенным течением туберкулеза. Использование санаторных методов в комплексной терапии этого контингента позволяет повысить эффективность лечения и ускорить процесс реабилитации.

Доказано важное значение специфических курсов химиопрофилактики с использованием санаторных факторов для предупреждения обострения и реактивации туберкулеза у лиц из II, III и VII групп диспансерного учета, а также необходимость в организации санаторных оздоровительных курсов лицам, имеющим бытовой или профессиональный контакт с больными туберкулезом (IV группа учета) для предупреждения заболевания их туберкулезом.

Впервые разработаны показания для лечения в туберкулезных санаториях больных саркоидозом легких.

Уточнены сроки санаторного лечения контингентов противотуберкулезных учреждений, длительность которых установлена с учетом дифференцированного подхода в каждом конкретном случае.

Санаторное лечение должно проводиться преимущественно в местных климатических условиях, так как в этом случае удается снизить нагрузку в период адаптации, и наиболее показано для больных старших возрастных групп.

При направлении больных туберкулезом в санатории федерального подчинения, которые расположены в разных климато — географических регионах России, следует учитывать не только медицинские показания, но и воздействие природных факторов в разные сезоны года, а также возможность использования в комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний климатических и санаторных методов лечения.

В санатории, расположенные на курортах Кавказа (Агрия, Голубая бухта, Теберда), наиболее показаны больные активными формами туберкулеза органов дыхания с замедленной динамикой процесса, а также при наличии неспецифических заболеваний органов дыхания.

Для больных туберкулезом органов дыхания с сопутствующими заболеваниями органов сердечно — сосудистой системы рекомендовано лечение в санаториях Выборг-7, Плес, Лесное, им. Аксакова, расположенных в благоприятных климатических условиях для этого контингента.

В санатории степной полосы (им. Аксакова, Шафраново), а также в санаторий Чемал, где применяется кумыс из кобыльего молока, следует направлять больных туберкулезом с плохой переносимостью химиопрепаратов и при болезнях органов пищеварения.

При направлении больных туберкулезом в санатории федерального подчинения следует учитывать, что ряд из них, наряду с отделениями для больных туберкулезом органов дыхания, имеют отделения для больных внелегочными формами туберкулеза: санаторий Плес — для больных туберкулезом глаз, санатории Лесное и Шафраново — для больных туберкулезом органов мочеполовой системы.

В переработанных показаниях более четко изложены задачи, стоящие перед санаториями, что позволит улучшить преемственность и эффективность лечения больных туберкулезом на этапах диспансер — санаторий.

При направлении в федеральные санатории лиц из III и VII групп учета следует отдавать предпочтение: работающим; инвалидам и участникам ВОВ; участникам ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и лицам, приравненным к ним.

1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения; осложненные острыми гнойными процессами; болезни, требующие лечения в специальных лечебных учреждениях.

2. Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

3. Недостаточность кровообращения выше 1 ст., дыхательной функции — выше 2 ст., для больных, поступающих из контрастных климатических регионов.

4. Все венерические заболевания.

5. Психические заболевания, все формы наркомании, хронический алкоголизм, эпилепсия; резко выраженная неврастения и психастения.

6. Все болезни крови.

7. Кахексия любого происхождения.

8. Злокачественные новообразования.

9. Эхинококк любой локализации.

10. Часто повторяющиеся кровотечения различного происхождения.

11. Нефриты и нефрозы в фазе декомпенсации почечной функции (ХПН — 3 — 4 ст.).

12. Все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянном специальном уходе.

Противопоказания по туберкулезу

1. Остро текущие формы туберкулеза с наклонностью к распаду, обсеменению и быстрому прогрессированию.

2. Выпотные плевриты в острой фазе.

3. Часто повторяющиеся кровохарканья.

4. Туберкулез органов дыхания, осложненный прогрессирующими формами костно — суставного туберкулеза, мочеполовых органов, кожи и др., показанных для лечения в специальных стационарах.

5. Осложнения, связанные с проведением фтизиохирургических вмешательств на органах дыхания (остаточная внутриплевральная полость, эмпиема, бронхиальные свищи и т.д.).

6. Раны после фтизиохирургических операций на органах дыхания, требующие перевязок и консультации фтизиохирурга.

7. В санатории на климатических курортах Черноморского побережья Кавказа противопоказано направление больных активными формами туберкулеза органов дыхания с плохой переносимостью химиопрепаратов, а также больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам.

8. Противопоказаны для санаторного лечения активные формы саркоидоза сердца, центральной нервной системы, состояния стероидного диабета.

Не показано направление в туберкулезные санатории для лиц, не состоящих на учете противотуберкулезных диспансерных учреждений.

Противопоказания по сопутствующим туберкулезу заболеваниям

Профилизация санаториев по сопутствующим туберкулезу заболеваниям позволяет целенаправленно использовать имеющиеся природные ресурсы и климатические факторы в комплексной терапии больных туберкулезом, а также обязывает врача строго соблюдать отбор больных на санаторное лечение не только по основному, но и сопутствующим заболеваниям.

Указанный ниже перечень противопоказаний на санаторное лечение больных по сопутствующим туберкулезу заболеваниям позволяет предотвратить случаи ухудшения клинического течения болезни, прогрессирования ее и появления обострений на воздействие неблагоприятных климатических факторов, особенно в период акклиматизации больных, поступающих из контрастных климатических регионов России.

С учетом изложенного не следует направлять в санаторий больных туберкулезом при следующих клинических проявлениях сопутствующих заболеваний:

1. Ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся частыми приступами.

2. Инфаркт миокарда в недавнем анамнезе; в порядке исключения допустимо лечение в санаториях местной климатической зоны.

3. Выраженный склероз сосудов мозга с наклонностью к нарушениям мозгового кровообращения.

4. Болезни органов сердечно — сосудистой системы с недостаточностью кровообращения выше 1 ст. для санаториев федерального подчинения и выше 2 ст. — для санаториев местного лечения.

5. Все болезни органов дыхания нетуберкулезного характера с выделением гнойной мокроты, резкого истощения и недостаточности дыхательной функции выше 2 ст.

6. Все заболевания органов пищеварения в фазе обострения.

7. Рубцевое сужение пищевода, желудка и кишечника с нарушением проходимости.

8. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с повторными массивными кровотечениями, имевшими место за последние несколько месяцев, проникающая язва, стеноз привратника, подозрения на злокачественное перерождение язвы желудка.

9. Полипоз желудка.

10. Язвенный энтероколит.

11. Желчнокаменная болезнь с частыми и длительными приступами.

12. Осложнения после операции на органах пищеварения.

13. Цирроз печени с асцитом или желтухой, а также все формы желтухи.

14. Болезни кожи, требующие консультации специалиста и лечения в профильных лечебных учреждениях.

15. Болезни опорно — двигательного аппарата, требующие лечения в профильных лечебных учреждениях.

16. Тяжелые формы сахарного диабета с истощением, выраженным ацидозом, показанные для лечения в стационаре.

Необходимость санаторного лечения контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений определяет лечащий врач совместно с заведующим отделением на основании данных обследования и действующих показаний для направления больных в санаторий.

Окончательное решение показанности больному санаторного лечения и оформления путевки в санаторий осуществляет санаторно — курортная отборочная комиссия (СКОК), которая создается в противотуберкулезных учреждениях, осуществляющих отбор больных в санаторий. В ее состав входят: председатель — главный врач или его заместитель по лечебной работе и члены — заведующий отделением, врач — фтизиатр, представляющий больного на комиссию, и секретарь, который ведет учет поступающих медицинских документов и оформление путевок. Вся работа СКОК, принятые решения оформляются в виде протоколов, которые подписываются членами комиссии, а выданные путевки в санаторий регистрируются в журнале.

Независимо от того, в какой санаторий выдается путевка (местного или федерального подчинения), оформление медицинских документов осуществляет лечащий врач. При направлении в санаторий на руки больному выдаются:

1. Путевка (именная) с указанием санатория и дня заезда, направление в санаторий (форма 078/у), которые подписывают главный врач и лечащий врач противотуберкулезного учреждения. Подпись их заверяется круглой печатью направляющего лечебного учреждения. Категорически запрещается исправлять дату заезда в санаторий, указанную в путевке.

2. Санаторно — курортная карта, подписанная заведующим отделения и лечащим врачом, в которой должны быть отражены: а) клинический диагноз основного и сопутствующих заболеваний, группа диспансерного учета, группа инвалидности; б) характеристика клинического течения туберкулезного процесса (саркоидоза легких) с указанием даты начала заболевания и динамики клинического течения (дат обострений, рецидивов); в) данные обследования (клинические анализы крови, мочи, мокроты, бактериологические анализы мокроты, рентгенологические исследования органов дыхания, данные функции внешнего дыхания, ЭКГ, биохимические исследования функции печени); г) рекомендации для санаторного лечения основного и сопутствующих заболеваний с указанием предварительного срока лечения в санатории, у больных после проведенной в течение календарного года фтизиохирургической операции необходимо уточнить сезон и срок лечения с хирургом.

Лицам из IV группы диспансерного учета в санаторно — курортной карте следует указать характер и продолжительность контакта с больными туберкулезом, а также заболевания с учетом профиля санатория (см. Приложение 3). Путевка в санаторий для работников противотуберкулезных учреждений должна иметь отметку — «в отделение для медицинских работников».

3. Рентгенограммы обследования органов грудной клетки давностью не более 2 — 3 мес., последние подлежат возврату при выписке больного из санатория.

4. Справка об обследовании на ВИЧ-инфекцию, HBs-антинген и реакцию Вассермана для совершенствования системы эпиднадзора за распространением и профилактикой этих заболеваний с учетом действующих законодательных документов.

5. Справка с места работы, заверенная подписью руководителя предприятия (учреждения), с указанием занимаемой больным должности и продолжительности его основного и дополнительного отпусков.

Прием больных на санаторное лечение осуществляется в приемном отделении. В течение 3-х дней должно быть проведено необходимое обследование, после чего лечащий врач представляет больного на клиническо — экспертную комиссию (КЭК).

Клинико — экспертная комиссия должна быть создана во всех санаториях и утверждена приказом главного врача санатория. Эту комиссию возглавляет главный врач санатория или его заместитель по лечебной работе. В состав комиссии входят ведущие специалисты санатория. Решение комиссии принимается простым большинством голосов. Заключение вносится в историю болезни, а также в книгу записей заключений КЭК.

Функции, права и ответственность КЭК регламентированы Положением «О клинико — экспертной комиссии государственного лечебно — профилактического учреждения, органа управления здравоохранением территории, входящей в состав субъектов Федерации и субъекта Федерации» (Приложение 3 к Приказу Минздравмедпрома России от 13.01.95 N 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности»)

Начальник отдела санаторно —
курортной и реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А.ТЕЧИЕВ

Приложение 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности РФ
от 19 июля 1996 г. N 291

На основании опыта работы санаториев, профилированных для взрослых, больных внелегочными формами туберкулеза, многолетней курации их с анализом результатов деятельности, разработаны Методические указания «Показания для направления взрослых, больных туберкулезом внелегочных локализаций, и лиц из групп риска в туберкулезные санатории», где уточнены показания и противопоказания, а также даны оптимальные сроки санаторного лечения больных с учетом локализации и активности туберкулезного процесса.

Методические указания составлены в соответствии с новой группировкой контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений и потребностью их в санаторном лечении.

Расширены показания для санаторного лечения больных активными формами внелегочного туберкулеза.

Впервые рассмотрен вопрос о необходимости санаторного лечения взрослых из групп риска по заболеванию туберкулезом, к которым относятся лица III и VII групп диспансерного наблюдения, имеющие различную нетуберкулезную патологию, включая болезни органов мочеполовой системы, глаз, костно — суставного аппарата. Комплексное лечение их освоено в туберкулезных санаториях и может быть использовано для профилактики реактивации туберкулеза.

Организация санаторной помощи больным внелегочным туберкулезом должна проводиться преимущественно в санаториях климатической зоны. Такие санатории имеются в Москве (сан. Быково), в Московской области (сан. Красная Роза), в Новосибирской области (сан. Мочищи), в Ульяновской области (сан. Сосновка), в Краснодарском крае (сан. Новопокровский). В ряде территорий внелегочные отделения на 20 — 30 коек открыты на базе санаториев для больных туберкулезом органов дыхания, однако качество лечебной помощи в них уступает специализированным внелегочным санаториям.

Особое место в организации лечения больных внелегочными формами туберкулеза занимают санатории федерального подчинения. Почти каждый второй больной с впервые выявленным туберкулезом внелегочных локализаций продолжает основной курс комплексного лечения в санаториях федерального уровня.

Для больных туберкулезом глаз профилированы три федеральных санатория: Выборг-3, Красный Вал и Плес. Указанные санатории оснащены современным медицинским оборудованием, укомплектованы квалифицированными кадрами врачей и среднего медицинского персонала, что позволяет обеспечить диагностику и лечение больных на высоком профессиональном уровне.

Санатории Глуховская, Лесное, Шафраново и Советск принимают на лечение больных мочеполовым туберкулезом. Кроме того, в санатории Глуховская имеется отделение для больных туберкулезом гениталий, а санатории Советск — отделение для больных костно — суставным туберкулезом. В санаториях Глуховская и Советск проводится комплексная терапия больных с использованием методов хирургического лечения, что позволяет ускорить достижение медицинской, функциональной и трудовой реабилитации.

Курация санаториев федерального подчинения осуществляется научными сотрудниками Российского НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ, С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ. При необходимости больные переводятся на лечение в клиники этих институтов.

Эффективность санаторного лечения, стойкость его результатов в значительной степени зависят от правильного медицинского отбора, своевременного направления больного в санаторий и качества оформления медицинских документов.

При отборе больных туберкулезом в санатории федерального подчинения следует строго руководствоваться профилем этих санаториев, который определен Приказом Минздравмедпрома РФ «О плане распределения мест в туберкулезные санатории» N 265 от 19.09.95, и не направлять больных, которым не показано лечение в санатории по основному заболеванию, либо противопоказано из-за тяжести туберкулезного процесса и сопутствующих заболеваний.

Медицинские документы, выдаваемые на руки больному при направлении в санаторий, должны быть оформлены подробно с указанием диагноза, группы диспансерного учета, группы инвалидности и даты ее установления, методов обследования, проведенного лечения и его результатов.

Соблюдение преемственности лечения больных на этапах диспансер — санаторий позволит не только повысить эффективность лечения, но и обеспечить качество использования санаторных коек.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ МОЧЕПОЛОВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, НА САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (САНАТОРИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО И МЕСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ГЛАЗ, НА САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (САНАТОРИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО И МЕСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОСТНО — СУСТАВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (САНАТОРИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО И МЕСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В САНАТОРИИ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПРОЧИМИ ЛОКАЛИЗАЦИЯМИ ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА (САНАТОРИИ МЕСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ)

Санатории для больных внелегочными формами туберкулеза являются, как правило, многопрофильными и владеют современными методами лечения не только туберкулеза, но и неспецифических болезней органов мочеполовой системы, костно — суставного аппарата, глаз, которые сопутствуют туберкулезу органов дыхания примерно в 32% случаев. Этот контингент представляет группу риска по формированию внелегочного туберкулеза.

Учитывая это, больные активными формами туберкулеза органов дыхания, имеющие сочетанные заболевания со стороны органов мочеполовой системы, костно — суставного аппарата и глаз должны получать комплексное лечение в туберкулезном стационаре.

Лица, состоящие в III и VII группах диспансерного учета, при наличии у них неспецифических поражений органов мочеполовой системы, костно — суставного аппарата и глаз, для противорецидивного лечения более целесообразно направлять в санатории для больных внелегочными формами туберкулеза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ЛИЦ III И VII ГРУПП УЧЕТА, ИМЕЮЩИХ НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ, КОСТНО — СУСТАВНОГО АППАРАТА И ГЛАЗ, В САНАТОРИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕЛЕГОЧНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА (САНАТОРИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО И МЕСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ)

Отбор лиц с указанной патологией в санатории для больных внелегочными формами как местного, так и федерального подчинения должен проводиться путем предварительного направления в санаторий санаторно — курортной карты, которая должна быть заверена подписью председателя СКОК и печатью направляющего противотуберкулезного учреждения.

После консультации полученных документов на клинико — экспертной комиссии (КЭК) санатория в адрес диспансера должна быть направлена путевка (именная), либо решение КЭК, если в выделении путевки отказано.

Противопоказания для направления больных внелегочными формами туберкулеза в специализированные туберкулезные санатории

1. Общие противопоказания

1.1. Все острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

1.2. Все венерические заболевания.

1.3. Все заболевания в острой стадии и хронические в стадии обострения и осложненные гнойными процессами.

1.4. Психические заболевания. Все формы наркомании, хронический алкоголизм. Эпилепсия.

1.5. Все болезни крови.

1.6. Злокачественные новообразования.

1.7. Кахексия любой этиологии.

1.8. Эхинокок любой локализации.

1.9. Часто повторяющиеся кровотечения.

1.10. Беременность с 6-ой недели.

1.11. Больные с полной и необратимой потерей зрения.

1.12. Все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянном специальном уходе.

2. Противопоказания по заболеванию туберкулезом и его осложнениям

2.1. Внелегочный туберкулез, осложненный эмилоидозом паренхиматозных органов.

2.2. Сочетание внелегочного туберкулеза с активным туберкулезом органов дыхания. Лечение этих больных производится в санаториях для больных туберкулезом органов дыхания.

2.3. Стойкие остаточные изменения и декомпенсация функции нервной системы после перенесенного туберкулеза мозговых оболочек и ЦНС (параличи, нарушения интеллекта).

2.4. Туберкулез мочеполовой системы с явлениями некомпенсированной почечной недостаточности (ХПН III-IV).

2.5. Туберкулез мочевой системы с мочевыми свищами.

2.6. Острый и подострый туберкулезный сальпингоофорит с пельвиоперитонитом.

2.7. Туберкулезный эндометрит, сопровождающийся маточным кровотечением.

2.8. Малигнизация процесса при всех формах туберкулеза кожи.

2.9. Индуративные формы туберкулезных мезаденитов и слипчивый перитонит, осложненный спаечным процессом с частичной непроходимостью кишечника.

2.10. Туберкулез кишечника, туберкулезный парапрактит, осложненный свищами.

2.11. Полисерозиты с наличием жидкости в полостях.

2.12. Туберкулез надпочечников с некоррегируемой гипотонией.

Начальник отдела санаторно —
курортной и реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А.ТЕЧИЕВ

Приложение 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности РФ
от 19 июля 1996 г. N 291

Показания для направления детей и подростков, больных и угрожаемых по заболеванию туберкулезом, на лечение в санатории федерального и местного подчинения отражают современные требования к туберкулезным санаториям и разработаны с учетом новой группировки контингентов, наблюдаемых противотуберкулезными диспансерными учреждениями. Впервые они составлены для больных всеми локализациями туберкулеза, что имеет важное значение для практического здравоохранения.

Методические указания предназначены для врачей фтизиопедиатров противотуберкулезных диспансеров, туберкулезных больниц и санаториев.

Методические указания составили научные сотрудники:

Российского НИИ фтизиопульмонологии МЗМП РФ:

доктор мед. наук Аксенова В.А.,

доктор мед. наук, профессор Лебедева Л.В.,

доктор мед. наук, профессор Мочалова Т.П.,

канд. мед. наук Выренкова Т.Е.,

канд. мед. наук Бекасова В.С.

Центрального НИИ туберкулеза РАМН:

засл. деят., науки, доктор мед. наук,

профессор Митинская Л.А.,

канд. мед. наук Елуфимова В.Ф.

С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии МЗМП РФ

доктор мед. наук, профессор Коваленко К.Н.

Санаторный этап занимает важное место в комплексной терапии детей и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. В современных условиях санатории должны обеспечить эффективное лечение больных с локальными формами туберкулеза до наступления клинического излечения с формированием минимальных остаточных изменений, а лицам из групп риска — провести общеукрепляющее лечение и химиопрофилактику на фоне санаторных факторов для предупреждения заболевания их туберкулезом. Пребывание в санаториях детей из очагов туберкулезной инфекции приобретает особое значение при защите их от суперинфекции, когда невозможно изолировать ребенка от больного туберкулезом в семье и для детей из «контактов» с низким материальным и неблагополучным социальным уровнем.

Детские санатории имеются в большинстве территорий России, в них направляются больные туберкулезом после стационарного лечения и в основном контингенты из групп риска.

Для лечения детей и подростков с осложненными формами туберкулеза, а также при наличии сопутствующих заболеваний функционируют три санатория федерального подчинения. Два из них профилированы для больных туберкулезом органов дыхания. Санаторий «Пионер» расположен на Черноморском побережье Кавказа (г. Сочи, ст. Лазаревская), принимает на лечение детей в возрасте 7 — 14 лет, учащихся 1 — 8 классов. Санаторий «Пушкинский» (Ленинградская область, г. Пушкино) организован для детей и подростков в возрасте 11 — 17 лет, учащихся 5 — 11 классов.

Лечение детей и подростков, больных внелегочными формами туберкулеза, проводится в федеральном санатории «Кирицы» (Рязанская область, пос. Кирицы), где получают лечение больные в возрасте 2 — 17 лет с организацией обучения в 1 — 11 классах.

Оснащенность санаториев необходимым медицинским оборудованием, высокая профессиональная подготовка врачей способны обеспечить обслуживание детей и подростков в санаториях на достаточно высоком уровне.

Наряду с общепринятыми методами обследования больных в ряде санаториев внедрены наиболее информативные иммунологические тесты для определения состояния общего иммунитета и степени специфического антителообразования, т.е. для оценки защитных сил организма ребенка и подростка. Комплексное обследование больных в санаторных условиях позволяет проводить дифференциальную диагностику туберкулеза, констатировать клиническое излечение, что является критерием при переводе в III группу учета, а также устанавливать дифференцированные сроки санаторного лечения, обоснованно проводить курсы химиотерапии туберкулеза, химиопрофилактики и дополнять их неспецифической и стимулирующей терапией.

В санаторной практике детей и подростков, больных туберкулезом, широко используются средства патогенетического лечения, витаминотерапия, фитотерапия, разные виды климатолечения, элементы активного двигательного режима, а в терапии внелегочных локализаций туберкулеза — методы хирургического лечения, что позволяет ускорить достижение медицинской реабилитации с минимальными остаточными изменениями.

Все санатории федерального подчинения имеют возможность консультировать больных со специалистами Российского НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ, С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ и при необходимости переводить больных в клиники этих учреждений, что имеет важное значение для практического здравоохранения.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В САНАТОРИЙ «КИРИЦЫ»

1. Все болезни в остром периоде, в т.ч. туберкулез легких в фазе распада, острый милиарный туберкулез, туберкулез центральной нервной системы, бактериовыделение при туберкулезе органов дыхания.

2. Хронические заболевания, требующие специального лечения, в том числе — с явлениями некомпенсированной почечной или сердечно — сосудистой недостаточности.

3. Индуративные формы туберкулезного мезоаденита, осложненные спаечным процессом.

4. Все острые и хронические инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

5. Носительство возбудителей детских инфекционных и кишечных заболеваний.

6. Заразные болезни кожи.

7. Злокачественные новообразования.

8. Эпилепсия, неврозы и другие заболевания центральной нервной системы, требующие индивидуального ухода и являющиеся противопоказаниями для учебы по программам общеобразовательной школы.

9. Саркоидоз органов дыхания с отрицательными тубпробами.

Примечание. Ночное недержание мочи не является противопоказанием для направления в санатории.

После дифтерии и других инфекционных заболеваний дети и подростки направляются в санатории не ранее, чем через месяц после выписки из стационара.

1. Путевка, заверенная противотуберкулезным учреждением.

2. Направление в санаторий для больных туберкулезом по форме 078/у.

3. Копия свидетельства о рождении ребенка.

4. Выписка из истории болезни или карты диспансерного наблюдения.

5. Справка о проведенных прививках.

6. Справка об отсутствии контакта с инфекционными больными.

7. Справка о перенесенных инфекционных заболеваниях.

8. Справка об обследовании на дифтерию и кишечную группу.

Выписка из истории болезни должна содержать следующие данные: историю развития ребенка, его нервно — психический статус, сведения о наличии «контакта»; диагноз основного и сопутствующих заболеваний, подробные данные о развитии настоящего заболевания с указанием результатов рентгенологического и лабораторного обследования, когда и кем был проконсультирован больной, проведенное лечение, переносимость химиопрепаратов, эффективность лечения, цель направления в санаторий. Выписка должна быть заверена подписью и печатью лечебного учреждения, выдавшего ее. Рентгенограммы, сделанные по месту предыдущего лечения или наблюдения больного, подлежат возврату при выписке из санатория.

Адрес ребенка должен быть записан в истории болезни санатория с паспортных данных родителей.

Начальник отдела санаторно —
курортной и реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А.ТЕЧИЕВ

Приложение 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности РФ
от 19 июля 1996 г. N 291

Существенной задачей современной фтизиатрии является повышение эффективности лечения больных туберкулезом в сокращенные сроки при формировании незначительных остаточных изменений в пораженном органе с минимальными функциональными потерями. Это возможно при сочетании комплексной антибактериальной терапии со средствами неспецифического патогенетического воздействия, задачи которого состоят в том, чтобы максимально ускорить обратное развитие воспаления (инфильтрации), предотвратить формирование выраженных фиброзных изменений, возникновение побочных реакций на антибактериальные препараты, стимулировать репаративные процессы в организме.

Клиника туберкулеза располагает в настоящее время значительным числом препаратов патогенетического характера. Их использование позволяет сократить сроки исчезновения проявления туберкулезной интоксикации и инфильтрации в легочной ткани (глюкокортикоиды, этимизол, антикининовые препараты, гепарин, туберкулин и др.) или, наоборот, повысить сосудистую и тканевую проницаемость (препараты гиалуронидазного действия, пирогенал, анцекалин, туберкулин и др.). Ряд соединений успешно используется для профилактики и устранения аллергических (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды) и токсических побочных реакций (пиридоксин, глутаминовая кислота, ГОМК и др.).

Данные проведенных исследований свидетельствуют о необходимости использования во фтизиатрической практике принципиально новых средств патогенетического ряда, обладающих многосторонностью действия на организм больного с обязательным эффектом в отношении предотвращения образования выраженных остаточных изменений. Таким требованиям отвечают средства, носящие название антиоксиданты (АО), регулирующие фундаментальный механизм развития патологического состояния — процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Для использования в широкой фтизиатрической практике доступны, в первую очередь, основной эндогенный антиоксидант альфа — токоферол (витамин Е), относимый к числу антиоксидантов тиосульфат натрия, а также кверцетин. Согласно решения Фармакологического комитета СССР проходит клинические испытания синтетический аналог L-токоферола — дибунол (ионол), предложенный Институтом химической физики АН СССР и изученный при туберкулезе в эксперименте.

Основанием показаний применения АО в клинике туберкулеза являются результаты изучения механизмов, лежащих в основе противовоспалительного, антифибротического, антигипоксического и антитоксического действия этих препаратов.

Эффективность и показания для применения антиоксидантов в комплексном лечении больных туберкулезом легких

Установленный при легочном туберкулезе противовоспалительный, антифибротический, антитоксический и антигипоксический эффект антиоксидантов тиосульфата натрия и альфа — токоферола явился основанием для уточнения показаний для их включения в комплексное лечение больных различными формами туберкулеза легких, в том числе с осложненным течением (дыхательная недостаточность).

Сравнительная характеристика эффективности применения L-токоферола и тиосульфата натрия в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями в легочной ткани (I тип) свидетельствует о том, что их применение способствует прекращению бактериовыделения у всех пациентов в одинаковые сроки. Заживление полостей распада отмечается с равной частотой (81,7 и 85,7%) и выше по сравнению с таковой у больных, леченных только АБП. При этом сроки заживления полостей в легких при лечении обоими АО были одинаковыми. Формирование выраженных фиброзных изменений в легочной ткани отмечается в аналогичном числе случаев (14,1 и 14,8%) и в 3 раза реже, чем у пациентов, лечившихся традиционными методами АБП.

У больных с преимущественно продуктивными тканевыми реакциями в легочной ткани (II тип) при лечении L-токоферолом сроки негативации мокроты более длительные, чем при лечении тиосульфатом натрия (соответственно 2,6 и 1,7 мес.). Это объясняется тем, что под влиянием L-токоферола туберкулезные фокусы не уплотняются, как это отмечается при лечении тиосульфатом натрия, а постепенно рассасываются. Частота заживления полостей распада одинаковая (соответственно 90,4 и 95,6%) и выше по сравнению с таковой у больных, лечившихся только АБП. Сроки их заживления короче на 1 мес. при использовании L-токоферола.

Выраженные фиброзные изменения в легочной ткани у больных со II типом течения инфильтративного туберкулеза легких значительно чаще формируются при лечении тиосульфатом натрия (50%) по сравнению с таковыми у леченных L-токоферолом.

Полученные сведения об эффективности применения изученных антиоксидантов с учетом их противовоспалительного, антифибротического, антигипоксического и антитоксического действия позволяют сформулировать дифференцированные показания для их назначения.

1. Применение тиосульфатата натрия показано для предупреждения и устранения побочных реакций на антибактериальные препараты аллергического характера, а также как метод выбора при лечении инфильтративного туберкулеза легких с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями и фиброзно — кавернозной формы заболевания.

2. Альфа — токоферол следует применять для предупреждения развития и устранения побочных реакций токсического характера на антибактериальные препараты, при лечении больных инфильтративным туберкулезом как с преимущественно экссудативными, так и продуктивными тканевыми реакциями, а также для предотвращения формирования выраженности дыхательной недостаточности (у больных с ее исходной I и II степенью) или коррекции III степени дыхательной недостаточности у больных фиброзно — кавернозным туберкулезом легких.

Методика применения тиосульфата натрия

Препарат назначается больным в виде 30% ампулированного раствора по 10,0 мл внутривенно ежедневно 6 дней в неделю. Курс лечения составляет 40 инъекций. Кратность курсов от одного до четырех. Интервалы между курсами не более 10 дней.

— Для больных туберкулезом легких, в том числе инфильтративной формой, протекающем с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями, следует проводить 2 курса по 40 инъекций на курс.

— Для больных фиброзно — кавернозным туберкулезом легких, в том числе с наличием дыхательной недостаточности, следует проводить 3 — 4 курса по 40 инъекций на курс.

— Для устранения побочных реакций аллергического характера на антибактериальные препараты следует применять 1 курс 40 инъекций тиосульфата натрия. Противопоказаний для применения тиосульфата натрия нет.

Методика применения альфа — токоферола

Нами на основании клинических наблюдений и клинико — лабораторных сопоставлений было проведено уточнение применяемой при туберкулезе дозы альфа — токоферола — 600 мг/сут. Разными авторами использовался диапазон альфа — токоферола от 200 — 300 мг/сут. в течение 2 — 3 мес. (В.Д. Пушкарева, 1960) до 1200 мг/сут. 12 дней (А.Г. Сушкин, 1983). Однако, поскольку имеются сведения о возможной токсичности больших доз альфа — токоферола, мы сопоставили дозы в 100 — 300 и 600 мг/сут. Полученные результаты динамического изучения биохимических показателей, характеризующих интенсивность процессов ПОЛ (МДА), состояния антиоксидантной защиты (эндогенный альфа — токоферол) и фиброзообразования (серотонин) свидетельствуют о преимуществе использования альфа — токоферола в дозе 100 мг/сут. Эти результаты находятся в прямой связи с полученными клиническими данными о большой эффективности комплексной терапии с включением альфа — токоферола в дозе 100 мг по сравнению с 300 и 600 мг/сут. Альфа — токоферол применяется в капсулах, содержащих 0,2 — 50% препарата per os в течение 4 мес.

Возможности повышения эффективности лечения туберкулеза легких сочетаниями одного антиоксиданта с лидазой и двух антиоксидантов различного механизма действия

Представление о различном механизме действия применяемых антиоксидантов, а также сведения о более высокой эффективности сочетания двух антиоксидантов и установленный нами факт избирательного действия тиосульфата натрия и альфа — токоферола на побочные реакции на антибактериальные препараты аллергического и токсического характера обосновали целесообразность их сочетанного использования.

Сведения о зависимости интенсивности резорбирующего действия антиоксидантов по отношению к зрелому коллагену легкого от одновременного воздействия на гликозоаминогликаны основного вещества соединительной ткани с помощью препарата гиалуронидазного действия — явились обоснованием для использования в комплексном лечении больных туберкулезом легких сочетания одного из антиоксидантов и лидазы.

Наиболее эффективным режимом антиоксидантной терапии является сочетание одного из антиоксидантов и лидазы при лечении больных инфильтративным туберкулезом легких как с преимущественно экссудативным, так и продуктивным характером тканевых реакций, а также фиброзно — кавернозной формой заболевания.

Сочетание двух антиоксидантов показано для применения в случаях развития побочных реакций токсико — аллергического характера, а также для профилактики возможного их развития в процессе лечения (по данным анализа и лабораторных исследований).

Методика сочетанного применения двух антиоксидантов заключается в ежедневных внутривенных вливаниях 30% — 10,0 раствора тиосульфата натрия N 40 и пероральном приеме 1 капсулы альфа — токоферола (0,2 — 50%).

Методика сочетанного использования одного из антиоксидантов и препарата гиалуронидазного действия предполагает ежедневные внутривенные вливания 30% — 10,0 тиосульфата натрия (N 40) или L-токоферола 0,2 — 50% (1 капсула) и внутримышечных введениях через день 64 ед. лидазы N 30; при назначении пирогенала в качестве препарата гиалуронидазного действия последний применяется по методике возрастающих доз до максимальной 1800 — 2000 МПД.

Дифференциация выбора режимов антиоксидантной терапии обусловлена особенностями проявления и течения заболевания на этапах наблюдения за больными.

При I типе течения заболевания (с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями) с самого начала и на протяжении первых 2 мес. в комплексной терапии целесообразно использовать сочетание двух АО.

При II типе (с преимущественно продуктивными тканевыми реакциями) период первых 2 мес. комплексного лечения следует назначать сочетание альфа — токоферола и лидазы.

Через 2 мес. от начала терапии выбор антиоксидантной терапии обусловлен характером инволюций специфических изменений в легочной ткани.

При I типе течения процесса в случае сохраняющейся полости и бактериовыделения должен проводиться курс сочетанного лечения тиосульфата натрия и лидазой, при наличии в этот период полости распада и прекращения бактериовыделения назначается сочетание тиосульфата натрия и пирогенала.

При II типе течения процесса повторить курс сочетанного применения альфа — токоферола и лидазы, в случаях сохраняющихся полостей распада лидаза заменялась пирогеналом.

Через 4 мес. от начала терапии решается вопрос о дальнейшей терапевтической тактике, при необходимости коррекции формирующихся изменений в легочной ткани и сохраняющихся остаточных полостях — в первом случае назначается повторный курс альфа — токоферола и лидазы, во втором — альфа — токоферола с одновременным проведением сеансов фонофореза гидрокортизона N 12 через день.

Полученные результаты лечения больных свидетельствуют о более высокой эффективности метода поэтапного применения антиоксидантной терапии в комплексе с антибактериальными препаратами по сравнению с использованием лишь специфических противотуберкулезных средств.

Обоснование для применения иммуномодуляторов

Доказана ведущая роль Т-системы иммунитета в развитии различных патологических состояний, в том числе и в легочной ткани. Развитие туберкулезного процесса также характеризуется участием Т-клеток. При этом установлено, что степень тяжести заболевания коррелирует с дефицитом Т-лимфоцитов и дисфункцией В-клеток. Длительно сохраняющийся дефицит Т-системы иммунитета является одной из причин неэффективности лечения и формирования хронических деструктивных форм внелегочного туберкулеза.

В связи с этим большое внимание стало уделяться возможности использования во фтизиатрической практике иммунокорректоров с целью повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких. Такими препаратами являются тималин и Т-активин.

Характеристика тималина и Т-активина

Тималин представляет собой комплекс полипептидов, выделенных из тимуса телят. Действующим началом препарата является полипептид основной природы с молекулярной массой около 5000.

В клинических условиях при поражениях, приводящих к снижению количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, после курса лечения тималином регистрируется восстановление их количества в периферической крови больных.

Т-активин — препарат, полученный из вилочковой железы крупного рогатого скота, подобно тималину, имеет достаточно широкий спектр природных пептидов тимуса. Молекулярная масса Т-активина от 1500 до 6000. Механизм действия Т-активина аналогичен действию тималина.

Т-активин восстанавливает количество Т-лимфоцитов, их функциональную активность, способствует нормализации субпопуляций Т-клеток. Предполагается, что Т-активин позволяет снимать резистентность к химиопрепаратам при туберкулезе, амилоидозе и другой патологии.

Опыт применения препаратов тимуса в составе комплексной терапии у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких свидетельствует о положительном влиянии на количество и функциональную активность Т-лимфоцитов. Это послужило основанием для дальнейшей разработки вопросов иммунотерапии туберкулеза легких при хронических деструктивных процессах.

Методика проведения иммунохимиогормонотерапии

Больным назначается преднизолон в дозе 10 мг в сутки (по 5 мг в утренний и обеденный приемы препаратов) сроком 6 — 8 нед. со снижением дозы препарата на 5 мг в течение 5 дней и 2,5 мг еще на 5 дней в последней декаде проведения терапии преднизолоном.

Одновременно с началом приема преднизолона назначается один из иммунокорректоров.

1-режим: тималин в дозе 10 мг вводят внутримышечно ежедневно в течение 5 дней; или Т-активин в дозе 1 — 2 мг на кг массы тела (или 40 мкг/кв. м поверхности тела) подкожно в течение 5 дней.

2-режим: тималин в дозе 5 мг вводят внутримышечно через день N 15.

Показания для проведения иммуногормонотерапии: фиброзно — кавернозный туберкулез легких в фазе обострения с выраженным экссудативным компонентом воспаления и массивным бактериовыделением, при наличии побочных реакций на антибактериальные препараты токсико — аллергического характера, протекающего на фоне снижения количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.

Следует ориентироваться на выделение 3-х степеней нарушения клеточного иммунитета, которые определяются в сравнении с нормой числа Т-лимфоцитов, составляющей более 900 клеток в 1 мкл крови.

1-я ст. снижения — 700 — 900.

2-я ст. снижения — 501 — 900.

3-я ст. снижения — менее 500.

В клинической практике абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) можно определить по клиническому анализу крови: АЧЛ =

Число лейкоцитов x % содержание лимфоцитов

Число Т-клеток в норме составляет 50% от АЧЛ:

Этот показатель может быть использован в качестве контроля и должен осуществляться 1 раз в нед. в период проведения иммуногормонотерапии.

Противопоказания для применения иммуногормонотерапии:

беременность, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атопическая форма бронхиальной астмы, диабет.

Сравнительное изучение двух режимов применения иммуноактивных препаратов с преднизолоном позволило выявить более стойкие и выраженные положительные сдвиги у больных, получивших 2-й режим иммуногормонотерапии. Следует отметить, что существенной разницы в клинико — рентгенологической картине инволюции заболевания у больных, получивших различные режимы патогенетической терапии, отмечено не было. Это дает основание для рекомендации их в качестве выбора.

Полученные результаты лечения пациентов свидетельствовали о преимуществе (по сравнению с лечением только АБП) метода с привлечением в комплексе лечебных мероприятий сочетания иммуноактивных препаратов и преднизолона: прекращение бактериовыделения перед выпиской наблюдается соответственно в 53,3 и 23,0% случаях.

Таким образом, предлагаемые методики комплексного лечения больных туберкулезом легких, предполагающие использование современных методов патогенетического воздействия — последовательной антиоксидантной терапии и иммуногормонотерапии — позволяют повысить эффективность лечебных мероприятий этой сложной группы пациентов фтизиатрической клиники. При этом обе методики направлены на регуляцию нарушенных механизмов, обусловливающих особенности проявления, исхода неблагоприятной эволюции любой формы заболевания.

Начальник отдела санаторно —
курортной и реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А.ТЕЧИЕВ

Приложение 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности РФ
от 19 июля 1996 г. N 291

Вопрос о лечении больных саркоидозом органов дыхания (СОД) дискутируется с момента определения саркоидоза как самостоятельной нозологической формы. Поводами для возражений против лечения больных СОД являются возможность его спонтанной регрессии, а также распространенное мнение об отсутствии при СОД существенных расстройств состояния больных. По наблюдениям Российского НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ, в настоящее время спонтанная регрессия отмечена только у 12,0% больных при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), 10,7% при саркоидозе легких и 6,9% при саркоидозе легких и ВГЛУ. В то же время клиническое благополучие сохраняется менее чем у 20% больных СОД. Это заставляет говорить о необходимости проведения медикаментозного лечения у большинства больных.

В то же время, даже при проведении лечения глюкокортикостероидами, стационарное лечение необходимо не более чем у 15 — 20% пациентов (с выраженными побочными эффектами, тяжелыми фоновыми заболеваниями), а стационарное лечение без применения гормональных препаратов должно рассматриваться как исключение. Однако лечение в амбулаторных условиях далеко не всегда целесообразно из-за невозможности исключить воздействие на пациента неблагоприятных бытовых и профессиональных факторов, разнообразных стрессорных факторов. В связи с этим хорошие перспективы имеет лечение больных саркоидозом в санаторных условиях, с использованием не только медикаментозного лечения, но также и разнообразных санаторных факторов.

В санаторных условиях возможно как лечение больных активным саркоидозом, так и лиц с неактивным процессом. В первом случае речь идет о медикаментозном воздействии с целью достижения регрессии саркоидоза при максимально возможной функциональной и трудовой реабилитации больных, а во втором — о проведении общих оздоровительных мероприятий и лечении сопутствующих заболеваний для поддержания трудоспособности больных. Наибольшие затруднения вызывают вопросы медикаментозного лечения больных активным саркоидозом, в связи с чем основное внимание уделено в настоящих Указаниях именно этому вопросу.

Применяемые для лечения саркоидоза медикаменты

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются основным «гормоном адаптации» и оказывают существенное влияние на обмен веществ и функцию самых различных органов, иммунитет, аллергию и воспаление путем индукции или ингибирования различных ферментов. Применение ГКО при саркоидозе основано на их иммуносупрессивном и антипролиферативном эффекте и на способности тормозить воспаление; следует подчеркнуть, что лечение ГКС всегда неспецифично и никогда не бывает этиологическим.

Основными препаратами являются: преднизолон, метилпреднизолон (урбазон, метипред, медрол, медрате), в сравнении с преднизолоном меньше стимулирующий психику и аппетит и лучше переносимый желудком, триамцинолон (полькортолон, кенакорт, берликорт), который способствует выведению натрия и диурезу, мало стимулирует психику и аппетит, хорошо переносится желудком, но опасен в отношении развития миопатий, гирсутизма, кожных изменений. 5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона или триамцинолона. В лечении СОД не следует использовать дексаметазон — он малопригоден для длительной терапии и непригоден для интермиттирующего лечения из-за невозможности поддержания естественного ритма колебаний концентрации ГКС.

Как показывает накопленный опыт, во многих случаях достигнуть достаточного клинико — рентгенологического эффекта и избежать нежелательных побочных проявлений монотерапии ГКС можно за счет лечения сочетанием малых доз ГКС с иными препаратами, либо лечению без применения ГКС. Наиболее широко при лечении СОД, помимо ГКС, используются следующие лекарственные препараты.

Делагил (хингамин, резохин, хлорохин) обладает иммуносупрессивным действием за счет влияния на метаболизм иммунокомпетентных клеток и соединительной ткани. Аналогичен делагилу по химическому составу и оказываемому действию плаквенил, но имеются данные о его лучшей переносимости. Противопоказан делагил при тяжелых поражениях сердца, почек, нарушениях функции печени. При применении делагила возможно появление дерматита, головокружения, головных болей, шума в ушах, нарушений аккомодации и снижение остроты зрения, признаков раздражения слизистой оболочки желудка (боли в животе, тошнота, рвота), лейкопении. В ходе лечения необходимо регулярное, 1 раз в 6 — 8 недель, исследование количества лейкоцитов в периферической крови. Перед началом лечения и в его ходе — периодические осмотры окулиста.

Индометацин (метиндол) и во многом аналогичный ему вольтарен (ортофен, диклофенак — натрий) относятся к классу нестероидных противовоспалительных средств, являясь ингибиторами синтеза простогландинов и обладая иммуномодулирующими свойствами. Из побочных эффектов наиболее часты явления раздражения желудочно — кишечного тракта (тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в эпигастрии), вплоть до ульцерогенного действия; возможны аллергические реакции; иногда отмечаются головная боль, головокружения, сонливость. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма.

Витамин Е (альфа — токоферола ацетат) является природным антиоксидантным средством и участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, в тканевом дыхании и других важнейших процессах клеточного метаболизма. Применение витамина Е основано на его способности предупредить или устранить многие патофизиологические изменения, обусловленные общими для многих заболеваний механизмами — накоплением высокореакционных недоокисленных продуктов (свободных радикалов, перекисных радикалов, гидроперекисей). Особенно ценным при лечении СОД является его свойство нормализовать процессы перекисного окисления липидов в клеточных мембранах, нарушения которых при активном саркоидозе приводят к повреждению мембран клеток и развитию пневмофиброза. Противопоказания к лечению витамином Е не описаны. Побочные эффекты редки: аллергические реакции, расстройства стула, явления раздражения желудочно — кишечного тракта.

В готовых лекарственных формах содержится следующее количество альфа — токоферола: капсулы по 0,2 50% — 100 мг в 1 капсуле; капсулы по 0,1 50% — 50 мг в 1 капсуле, раствор 5% — 50 мг в 1 мл; 10% — 100 мг в 1 мл; 30% — 300 мг в 1 мл. Твердой лекарственной формой является Эвитол — пастилки по 100 мг токоферола ацетата. Парентеральное введение витамина Е крайне нежелательно вследствие плохого рассасывания масляного раствора и развития инфильтратов и олеом, а также из-за отсутствия каких-либо преимуществ данного пути введения препарата.

Основные схемы медикаментозного лечения саркоидоза

Режимы монотерапии глюкокортикостероидами

Наиболее эффективным является прием препаратов ГКС per os; парентеральное введение их водорастворимых производных при необходимости длительной терапии нецелесообразно и рекомендовано быть не может.

Для широкого использования можно рекомендовать две схемы монотерапии ГКС.

I. Ежедневный прием ГКС в начальной дозе 0,5 мг/кг веса больного в пересчете на преднизолон (суточная доза 40 — 25 мг), с разделением дозы на две части (в 9.00 — 2/3 и в 13.00 — 1/3 суточной дозы, что позволяет приблизиться к естественным колебаниям секреции ГКС) и приемом ГКС непосредственно после или во время приема пищи. Снижение дозы осуществляется по 5 мг в 4 нед. в течение первых 12 нед. лечения, затем доза снижается по 5 мг в 6 — 8 нед.; при инфильтративных изменениях в легочной ткани, наличии участков гиповентиляции, поражении бронхиального дерева, кожи, глаз, центральной нервной системы темпы снижения дозы могут быть замедлены. Общая длительность курса, как правило, 8 — 9 мес.

II. Интермиттирующий приемом (через день) ГКСтов в тех же дозах и при таком же делении суточной дозы, как при ежедневном приеме. Снижение осуществляется по 5 мг в 6 — 8 нед. при стандартной продолжительности курса 9 — 10 мес. Увеличение длительности курса, замедление темпов снижения дозы ГКС осуществляется в тех же случаях, что и при лечении по схеме I.

Метилпреднизолон и триамцинолон имеют производные, обладающие депо — эффектом (Метипред-40, Депо — медрол, Кеналог-40). При СОД внутримышечно вводится 2,0 мл 40% суспензии 1 раз в неделю в течение 4 нед., а затем 1 раз в 2 нед. при длительности курса 6 мес. По эффективности эти препараты близки перорально применяемым ГКС, но естественный ритм колебаний концентрации ГКС существенно расстраивается, а уменьшаются только побочные эффекты со стороны желудочно — кишечного тракта. Поэтому применение этих препаратов следует ограничить случаями сочетания СОД с язвенной болезнью и иными хроническими заболеваниями желудочно — кишечного тракта в фазе обострения или нестойкой ремиссии.

ГКС являются наиболее эффективным средством лечения, обеспечивая клинико — рентгенологическое улучшение не менее, чем у 85 — 90% больных. Заметный рентгенологический эффект наступает уже через 3 — 4 нед. лечения, но краткие курсы лечения (до 6 мес.) нецелесообразны вследствие частого обострения СОД после их прекращения. По эффективности схемы с ежедневным и интермиттирующим приемом ГКС с начальной дозы 0,5 мг/кг близки, но темпы регрессии при интермиттирующем лечении замедлены и курс должен быть более продолжительным (иногда до 12 мес.). Переход на амбулаторное лечение без выдачи листка временной нетрудоспособности возможен при суточной дозе ГКС в 20 — 15 мг (в пересчете на преднизолон), за исключением лиц, профессии которых связаны с повышенными требованиями к сосредоточенности внимания и координации движений (например, водители транспортных средств и т.п.), вопрос о допуске которых к труду должен решаться индивидуально.

Побочные эффекты при лечении ГКС и пути их купирования

Широкий спектр действия ГКС на организм обусловливает высокий риск развития разнообразных побочных эффектов (ПЭ). Выраженные ПЭ возникают у 15 — 20%, а тяжелые — у 7 — 10% больных. Наиболее часто при лечении ГКС развиваются ПЭ со стороны центральной нервной (15 — 20%) и сердечно — сосудистой системы (20 — 25%), желудочно — кишечного тракта (15%). Поэтому следует назначать лекарственные средства, способные купировать эти ПЭ, с самого начала приема ГКС, не ожидая явных клинических проявлений ПЭ. Нарушения водно — солевого и углеводного обмена, нарушения свертываемости крови, расстройства менструального цикла возникают менее чем у 10% больных, поэтому профилактическое назначение направленных на купирование этих ПЭ медикаментов целесообразно только при наличии сопутствующих заболеваний, повышающих риск их развития (например, сахарный диабет, варикозное расширение вен и проч.).

Наиболее распространенным осложнением длительной терапии ГКС является развитие синдрома Кушинга (экзогенного гиперкортицизма) с характерными изменениями внешнего вида больных — увеличением массы тела с избирательным отложением жира на лице («лунообразное лицо»), груди, животе, шее, гиперемией кожи лица и шеи, развитием стрий, акне, гирсутизма, легким возникновением внутрикожных кровоизлияний, трофическими изменениями кожи. Предупредить развитие этих изменений без отмены или снижения дозы ГКС не представляется возможным, однако они не несут серьезной угрозы состоянию больных и их трудоспособности.

Центральная нервная система. Возможно развитие эмоциональной лабильности, неадекватных психоэмоциональных реакций, психозов. Характерно сокращение времени сна и раннее пробуждение. С профилактической целью рекомендуются препараты валерианы, настойки пустырника, пиона, глутаминовая кислота (0,5 2 — 3 р.) При неблагоприятном исходном психоэмоциональном фоне следует с самого начала лечения применять транквилизаторы: триоксазин (0,3 2 — 3 р.), мепробомат (0,2 2 — 3 р.), мезапам (рудотель, 0,005 2 — 3 р.), тазепам (нозепам, 0,01 2 — 3 р.), феназепам (0,00025 2 — 3 р.). При назначении хлордиазепоксида (элениум, 0,005 1 — 2 р.) или сибазона (диазепам, седуксен, реланиум, 0,0025 1 — 2 р.) следует учитывать возможность эмоционального угнетения больных. При тяжелых ПЭ эффективен тизерцин (левомепромазин), начиная с 1/2 табл. (0,0125) в 17 — 19 часов, в дальнейшем доза может быть увеличена до 0,025 2 — 3 р.; не следует одновременно применять тизерцин и элениум. При выраженных расстройствах сна наилучшие результаты дает нитразепам (эуноктин, радедорм), назначаемый вечером в дозе 0,005 — 0,01.

При приеме ГКС существует опасность повышения внутриглазного давления, поэтому с особой осторожностью следует подходить к назначению ГКС больным с глаукомой и высокой степенью миопии.

Сердечно — сосудистая система. Тенденция к тахикардии, задержка натрия и нарушения центральной регуляции сосудистого тонуса приводят к развитию артериальной гипертензии с высоким систолическим и диастолическим давлением и соответствующими клиническими проявлениями. Развитие отеков вследствие задержки натрия и воды начинается обычно со второй недели лечения ГКС. Дефицит калия (вследствие его усиленного выведения) может приводить к развитию миокардиопатии (на ЭКГ появляется «шатрообразная» верхушка зубца Т, удлинение интервала Q — Т, расширение комплекса QRS, возникает зубец U, в тяжелых случаях отмечается исчезновение зубца Р, мерцание желудочков). Проявления отрицательного баланса кальция при лечении ГКС, как правило, не доходят до гипокальциемии и соответствующей симптоматики и изменений ЭКГ.

Для профилактики гипокалиемии, помимо соответствующей диеты (рис, изюм, курага, печеный картофель, инжир), рекомендуется аспаркам (панангин, 1 — 2 таблетки 2 — 3 р.). Хлорид калия, оротат калия малоэффективны. Препараты калия следует назначать вплоть до приема преднизолона в суточной дозе 15 мг. Из мочегонных средств рекомендуется триампур (1 таблетка утром, натощак, 2 — 3 р. в неделю) или гипотиазид (50 мг, с аналогичной периодичностью). При выраженных отеках, гипертензии возможно назначение фуросемида в общепринятых дозировках. При тенденции к тахикардии показаны бета — блокаторы (анаприлин, обзидан в дозе 10 — 20 мг 3 — 4 р. в сутки, с обязательным контролем пульса и артериального давления).

Костно — мышечная система. Выраженная стероидная миопатия развивается редко, но возможны миопатии с небольшими клиническими проявлениями; гипокалиемия может вызвать появление болей в мышцах, судорог. Применение для профилактики или лечения стероидной миопатии анаболических стероидов (метандростенолон, ретаболил и др.) малоэффективно, лучшие результаты дает назначение тестостерона (парентерально) или метилтестостерона. Требующие лечения миопатии или атрофии мышц наблюдаются при лечении СОД чрезвычайно редко. Катаболическое действие ГКС и увеличение выведения кальция может приводить к остеопорозу и, в крайних случаях, к патологическим переломам костей.

Влияние ГКС на углеводный обмен проявляется снижением толерантности к глюкозе, появлением гипергликемии натощак, глюкозурии, развитием картины латентного или явного сахарного диабета. Клиника стероидного диабета имеет ряд отличий: менее выражена жажда, даже при значительной гипергликемии отсутствует кетонурия. Эти нарушения у большинства больных обратимы после отмены или снижения дозы ГКС. Для купирования нарушений (при невозможности отказа от применения ГКС) показано применение препаратов группы сульфонилмочевины (бутамид, букарбан, хлорпропамид, манинил), т.к. при стероидном диабете сохраняется способный к мобилизации и выбросу гормона инсулярный аппарат. Инсулинтерапия проводится только при резистентности к пероральным антидиабетическим препаратам и выраженной гипергликемии.

Повреждающее воздействие ГКС на желудочно — кишечный тракт может привести к образованию эрозий и язв (чаще в желудке), осложняющихся кровотечением и перфорацией. Клинические проявления такого действия ГКС аналогичны проявлениям хронического гастрита и язвенной болезни. Аналогичны и меры по профилактике и купированию этих ПЭ: назначение диеты близкой к столу 1, прием ГКС во время еды, прием альмагеля (фосфолюгеля), викалина (викаира), метацина, метилурацила; при выраженных клинических проявлениях — атропин, платифиллин, но-шпа. Желательно проведение в ходе лечения ГКС 4 — 6-недельных курсов ферментных препаратов (фестал, панкреатин, панзинорм, энзистал, мезим-форте).

У женщин возможны нарушения менструального цикла, вплоть до аменорреи; иногда возникают дисфункциональные маточные кровотечения.

При длительном приеме ГКС возможно снижение резистентности организма к инфекционным процессам и обострение процесса в латентных очагах инфекции либо развитие новых. Поэтому перед началом лечения необходима санация полости рта, носоглотки, бронхиального дерева, мочевыводящих путей и иных возможных очагов хронической инфекции, а в ходе лечения (при необходимости) — назначение антибиотиков широкого спектра действия или противогрибковых средств. Снижение резистентности к инфекционным процессам сохраняется в течение длительного времени и после прекращения лечения ГКС.

Риск развития стероидного туберкулеза, возрастающий в настоящее время, диктует необходимость профилактического приема противотуберкулезных препаратов при любом режиме монотерапии ГКС. Предпочтительны препараты группы ГИНК либо этамбутол; возможен их прием через день или 3 раза в неделю. Увеличение дозы или прием двух противотуберкулезных препаратов возможны при наличии у больного выраженных посттуберкулезных изменений или неактивного туберкулеза.

После прекращения приема ГКС возможно развитие «синдрома отмены», проявлениями которого являются слабость, нестабильность гемодинамики, появление артралгий, миалгий, повышение температуры тела. При этом у больных не наблюдается пигментации кожи, а суточное количество выделяемых с мочой 17 — ОКС сохраняется нормальным, поскольку в большинстве случаев развивается не атрофия коры надпочечников, а их функциональная недостаточность, связанная с нарушениями естественного ритма выработки ГКС и потерей способности быстрой адаптации секреции ГКС к возникающим стрессам. Наилучшим способом предотвратить развитие синдрома отмены является интермиттирующий прием ГКС и/или постепенное снижение дозы ГКС, тем более постепенное, чем длительнее был курс лечения. Для купирования синдрома отмены следует возобновлять прием ГКС в дозе 10 — 15 мг/сутки и осуществлять снижение дозы еще более медленными темпами. В экстренных ситуациях следует прибегать к парентеральному введению ГКС. Иногда рекомендуемое с целью стимуляции коры надпочечников введение АКТГ, синактена или комплекса «неспецифических стимуляторов» (аскорбиновая кислота, пантотенат кальция, пиридоксин, глицерам, этимизол) необосновано, поскольку лучшим стимулятором выработки естественных ГКС и так является их низкая концентрация в крови.

Затрудняет лечение ГКС наличие у больных фоновых заболеваний, обострения которых могут быть спровоцированы приемом ГКС (заболевания желудочно — кишечного тракта, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тромбофлебит). Однако абсолютных противопоказаний к лечению ГКС нет, если ожидаемый эффект лечения превосходит риск осложнений. В отношении обострения фоновых заболеваний более опасна монотерапия ГКС с ежедневным приемом препаратов (до 30% при лечении в начальной дозе 25 — 40 мг/сутки в пересчете на преднизолон). При интермиттирующем приеме ГКС риск обострений фоновых заболеваний снижается до 4 — 5%.

Режимы терапии ГКС в сочетании с иными препаратами

Целесообразен прием малых (менее 15 мг/сут.) доз ГКС в сочетании с делагилом и витамином Е. Добавление же этих препаратов к лечению ГКС в дозах более 20 мг/сут. малооправдано: эффективность лечения при этом существенно не повышается, а ПЭ не становятся реже. Применение ГКС в сочетании с индометацином или его аналогами не находит широкого распространения из-за часто развивающихся явлений раздражения жедудочно — кишечного тракта.

Следует учитывать, что схемы лечения без применения ГКС более эффективны в отношении саркоидоза ВГЛУ, чем в отношении саркоидоза с поражением легочной ткани.

III. Ежедневный прием ГКС в дозе около 0,10 мг/кг (5,0 — 7,5 мг/сут. — 1/2 табл. 2 — 3 р. в сутки после еды) в сочетании с делагилом (0,25 2 — 3 р. после еды) или плаквенилом (0,2 2 — 3 р.) обеспечивает улучшение клинико — рентгенологической картины не менее, чем у 70% и стабилизацию процесса у 20 — 25% больных. ПЭ с расстройствами самочувствия и потерей трудоспособности отмечаются менее чем у 5%, а обострения фоновых заболеваний — у 7% больных. При длительности курса не менее 6 мес. эта схема вполне сравнима с монотерапией ГКС. Аналогичен по эффективности и побочным эффектам препарат пресоцил (в 1 табл. 0,75 мг преднизолона, 40 мг делагида и 0,2 ацетилсалициловой кислоты), применяемый при лечении СОД в суточной дозе от 3 — 4 до 6 — 8 таблеток.

IV. Прием ГКС в дозе 0,10 мг/кг (5,0 — 7,5 мг/сут.) в сочетании с витамином Е (0,3 — 0,6/сут., однократно, утром) приводит к клинико — рентгенологическому улучшению у 55 — 60% и стабилизации у 26 — 30% больных при одинаковом с предыдущей схемой количестве ПЭ и обострении фоновых заболеваний. Менее эффективно лечение малыми дозами ГКС в сочетании с витамином Е у больных с наличием изменений в легочной ткани.

Режимы лечения СОД без применения ГКС

V. Ежедневный прием делагила (0,25 2 — 3 р. после еды) в сочетании с витамином Е (0,3 — 0,6/сут., однократно, утром) при длительности лечения свыше 6 мес. обеспечивает рентгенологическое улучшение у 60%, а стабилизацию — у 30% больных. Частота возникновения выраженных ПЭ при этом составляет 6 — 7% (с потерей трудоспособности — менее 2%). Наиболее часты расстройства зрения (2,5%) и явления раздражения желудочно — кишечного тракта (1,0%), которые типичны для делагила.

VI. Ежедневный прием индометацина (0,025 2 — 4 р. в сутки, после еды) в сочетании с витамином Е (0,3 — 0,6/сут., однократно, утром) эффективен в отношении клинических симптомов СОД (прежде всего при узловатой эритеме, артралгиях), но положительная рентгенологическая динамика отмечается только у 40,0% больных, тогда как у 15% имеет место прогрессирование процесса. Выраженные ПЭ наблюдаются в 10 — 12% случаев (с потерей трудоспособности — 2,5%), причем они практически полностью представлены явлениями раздражения слизистой оболочки желудка.

VII. Монотерапия витамином Е (0,3 — 0,6/сут., однократно, утром) приводит к рентгенологическому улучшению у 55% больных и стабилизации у 25%. Эффективность лечения возрастает по мере увеличения его продолжительности: около 20% случаев с рентгенологическим улучшением при длительности курса 3 — 6 мес., 60% при длительности 6 — 9 мес. и 75% — 9 мес. и более. ПЭ при приеме витамина Е встречаются менее чем у 5% больных (с потерей трудоспособности — менее чем у 1%).

Применение малых доз ГКС в сочетании с иными препаратами, а также лечение без использования ГКС может по завершении санаторного этапа (4 — 6 недель) продолжаться в амбулаторных условиях без выдачи листка временной нетрудоспособности.

Определение тактики ведения больных саркоидозом органов дыхания

При определении тактики ведения больного СОД следует обеспечить адекватность лечебных мероприятий степени поражения органов дыхания и функциональных расстройств. Главным критерием эффективности лечения и наблюдения должно служить состояние трудоспособности больных.

В первую очередь необходимо определить распространенность внутригрудного процесса (определить клиническую форму СОД) и оценить степень функциональных расстройств, а также выявить (или исключить) иные локализации саркоидоза (поражение кожи, глаз, периферических лимфоузлов, нервной системы, печени, селезенки, сердца и др.). Для определения активности саркоидоза в повседневной практике приходится учитывать выраженность клинических проявлений заболевания, динамику рентгенологической картины и универсальные показатели активности — данные гемограммы (ускорение СОЭ, повышение количества незрелых форм нейтрофилов, снижение количества лейкоцитов и лимфоцитов), фореграммы (понижение содержания альбуминов за счет повышения всех фракций глобулинов, в первую очередь альфа-2- и гамма — фракции), содержание фибриногена. Целесообразно считать активным каждый впервые выявленный случай СОД, если это не опровергнуто ретроспективным анализом флюорограмм.

Ориентировочные показания для выбора схемы лечения приведены в таблице. Лечение следует начинать с первой из указанных схем и переходить к следующей только в случае прогрессирования процесса.

Лечение по схеме I также показано, вне зависимости от характера поражения легочной ткани, в случае наличия: 1) саркоидоза бронхиального дерева, стенозов и деформаций бронхов с развитием гиповентиляции, ателектазов; 2) клинически проявляющихся поражений сердца, ЦНС, глаз, печени, селезенки, почек, иных органов, косметически неблагоприятных поражений кожи. При наличии у больных фоновых заболеваний (сахарный диабет, заболевания органов жедудочно — кишечного тракта и мочевыделения, гипертоническая болезнь, ИБС, гинекологические заболевания), при возрасте более 60 лет, в климактерический период у женщин следует вместо лечения по схеме I назначать лечение по схеме II.

Схема IV показана в тех же случаях, что и схема III и может быть рекомендована при наличии противопоказаний к приему делагила или его плохой переносимости. Схема VI показана при наличии артралгий, узловатой эритемы в тех же случаях, что и схемы V и VII.

Лечение в санаторных условиях следует проводить в течение 1,5 — 2 мес., а затем больные могут быть выписаны для продолжения лечения в амбулаторных условиях под наблюдением противотуберкулезного диспансера по месту жительства.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СОД

zakonbase.ru

Это интересно:

  • Приказ 964 от 29122007 Постановление Правительства РФ от 29 декабря 2007 г. N 964 "Об утверждении списков сильнодействующих и ядовитых веществ для целей статьи 234 и других статей Уголовного кодекса Российской Федерации, а также крупного размера […]
  • Приказ минрегиона 635 Приказ Минрегиона России от 29.12.2011 N 635/10 "Об утверждении свода правил "СНиП 31-06-2009 "Общественные здания и сооружения" МИНИСТЕРСТВО РЕГИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 29 декабря 2011 г. N 635/10 ОБ […]
  • Приказ мо 407 Приказ мо 407 В ДЕМО-режиме вам доступны первые несколько страниц платных и бесплатных документов.Для просмотра полных текстов бесплатных документов, необходимо войти или зарегистрироваться.Для получения полного доступа к документам […]
  • Штраф 1415 Постановление Правительства РФ от 24 декабря 2015 г. № 1415 "О внесении изменений в Положение о единой межведомственной информационно-статистической системе” Правительство Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить прилагаемые […]
  • Приказ минздрава 923н Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 923н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “терапия” (не вступил в силу) В соответствии со статьей 37 Федерального закона от […]
  • Приказ 80 с изменениями Приказ МВД РФ от 29 января 2008 г. N 80 "Вопросы организации деятельности строевых подразделений патрульно-постовой службы полиции" (с изменениями и дополнениями) Информация об изменениях: Приказом МВД России от 11 марта 2012 г. N […]